27 | 06 | 2017

Kostenübernahme
Für die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen, der privaten Krankenversicherer und der Versicherer für Beamte und bestimmte Berufsgruppen gibt es gesetzliche Regelungen, von denen der Leistungsempfänger, der Patient, meist nichts weiß oder zu wissen braucht. Zu diesen gesetzlichen Regelungen gehören z.B. die RVO, Rahmengesetze für die Versicherungswirtschaft und weitere. Der Leistungserbringer, Arzt, Psychologe, Krankenhaus, ... muss davon schon mehr wissen. Doch auch er verläßt sich dabei meist auf Informationen, die er von den Ständevertretungen oder den Abrechnungsstellen bekommt. Die meisten Ärzte sind weder Betriebswirtschaftler noch Juristen.

In der Regel bekommt der Versicherte auch nichts davon mit, wie der Leistungserbringer zu seinem Geld kommt. Der privat Versicherte muss dagegen seinen Vertrag kennen, in dem die Spielregeln der Kostenübernahme oder Kostenerstattung geregelt sind. Die weiteren Ausführungen beschränken sich auf die Lage der Versicherten, die bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert sind.

 

Kosten der medizinischen Diagnose und Hormonbehandlung

Kosten der neurologisch-psychiatrischen Diagnose

Kosten einer therapeutischen Begleitung

Grundsätzliches zur Kostenübernahme und oft auftretenden Problemen

 

Kosten der medizinischen Diagnose und Hormonbehandlung

Um die medizinische Diffenrentialdiagnose stellen zu können muss der behandelnde Arzt, durch geeignete körperliche Untersuchungen feststellen, dass keine behebbare Regelabweichung von zugewiesenen Geschlecht als Ursache für eine "Pseudoidentitätsstörung" in Frage kommt. (Eine biologische Regelabweichung schließt aber nicht grundsätzlich eine Geschlechtsidentitätstörung aus.) Er wird dazu den anatomischen Befund stellen, den hormonellen Status ermitteln oder ermitteln lassen und in Ausnahmefällen auch eine chromosonale Untersuchung für zweckmäßig halten.

Die Kosten dafür trägt in jedem Fall die Krankenkasse, der Patient bekommt vom Abrechnungsmodus und der Höhe der Kosten nichts mit.

Eine in manchen Bundesländern durchgeführte hirnorganische Untersuchung, mittels Kernspintopographie, dient Forschungszwecken, nicht der Diagnose. Darüber ist der Patient in jedem Fall zu informieren und sein Einverständnis erforderlich. Die Kosten können der Krankenkasse nicht in Rechnung gestellt werden.

Werden Kosten dieser Art der Krankenkasse in Rechnung gestellt, so ist dies eine mißbräuchliche Belastung der Sozialgemeinschaft. Wenn ein Patient dieser Untersuchung zustimmt, sollte er vorsorglich seine Krankenkasse davon in Kenntnis setzen, sonst kann es eben doch vorkommen, dass Kosten für die Forschung dem "Konto" des Patienten angelastet werden.

Wenn der behandelnde Arzt auch die neurologisch-psychiatrische Differentialdiagnose vorliegen hat, kann er den Beginn der Hormonbehandlung verschreiben. Die dabei notwendigen Kosten für Medikamente und Behandlung, auch Kontrolluntersuchungen, sind ganz normale Kassenleistungen. Es ist nicht zulässig, dass ein Arzt bei einem Patienten, der in der gesetzlichen Versicherung ist, die Hormone auf Privatrezept verschreibt. Es handelt sich um notwendige Medikamente, wie bei jedem anderen chronisch kranken Patienten.

Für die Hormonbehandlung muss kein Kostenübernahmeantrag gestellt werden. Nach Diagnose und Indikation handelt es sich um eine ganz normale Heilbehandlung, die nicht "Genehmigungspflichtig" ist.

Kosten der neurologisch-psychiatrischen Diagnose

Zur Feststellung und/oder Absicherung der Diagnose "transsexuelles Syndrom" ist auch eine neurologisch-psychiatrische Differnetialdiagnose erforderlich. Es muß festgestellt werden ob eine hirnorganische, neurotische oder psychotische Erkrankung vorliegt, die möglicherweise zu einem transsexuellen Ausweichverhalten führt. Solche Störungen schließen jedoch nicht grundsätzlich aus, dass eine Transsexualtität vorliegt. Alle für diese Diagnose notwendigen und sinnvollen Untersuchungen sind Kassenleistungen, die nicht beantragt werden müssen. Auch wenn zusätzliche fachmedizinische Stellungnahmen erforderlich sind, gleichgültig ob sie vom MDK empfohlen oder von der Krankenkasse gefordert werden, sind diese als Regelleistung von der Krankenkasse zu bezahlen.

Der Diagnostiker rechnet direkt oder indirekt mit der Krankenkasse ab. Der Patient bekommt davon nichts mit.

Kosten der therapeutischen Begleitung

Die therapeutische Begleitung kann für eine Diagnose zwar unter Umständen wichtige Informationen liefern, ist aber nicht darauf abzustellen. Therapie ist eine Heilmaßnahme und als solche zu behandeln. Sie sollte bei einem nach dem Therapeutengesetz zugelassenen Therapeuten und Verfahren durchgeführt werden. Der Patient wird im Verlauf von 5 Sitzungen, deren Kostenübernahme grundsätzlich geregelt ist, einen Behandlungsschein unterschreiben, mit dem dann der Therapeut die Kostenübernahme für eine begrenzte Zahl von Sitzungen beantragt. Er muss den Antrag entsprechend begründen. Dies gilt auch für Folgeanträge.

Mit der Unterschrift erklärt der Patient lediglich, dass er sich der Therapie freiwillig unterzieht und damit einverstanden ist, was auch formal eine "Pflichttherapie" ins Absurde führt. Hat der Patient aber erst einen Therapieauftrag unterschrieben, weil er glaubt er sei verpflichtet dazu, dann hat er formaljuristisch einer freiwiligen Therapie zugestimmt.

Wie der Name schon sagt soll es sich um eine therapeutische Begleitung handeln, die entsprechend dem Behandlungsprozess, auf lange Dauer angelegt ist. In der Regel wird es sich also um eine Gesprächstherapie handeln, an deren Anfang oft eine intensive anamnesische Phase steht. Auch wenn in Einzelfällen eine Psychoanalyse oder eine andere Therapieform, wie z.B. Gestalttherapie, gute Erfolge zeigt, so sind sie doch nicht auf Dauer begleitend sinnvoll oder behandlen nur Sekundäreffekte, im Gegensatz zur Gesprächstherapie.