18 | 08 | 2017

Grundsätzliches

zum Thema "Geschlechtsanpassung" und Leistungspflicht der Kassen

1. Transsexualität ist keine Krankheit und kann auch nicht als solche anerkannt werden, laut BSG-Urteil zur RVO. Daran ändert auch die Tatsache nichts, daß oft statt von Krankheitswert die Verkürzung auf "Krankheit" als Wort gewählt wird.

2. Laut RVO und BSG kann Transsexualität einen Krankheitswert haben und damit die Leistungspflicht der Kassen begründen.

3. Die Leistungspflicht setzt voraus, daß eine Diagnose erstellt ist und eine Leistung indiziert, also verordnet wird (was für jede Krankheit und die sich daraus ergebenden Leistungen gilt, also nicht nur bei TS). Die Leistung kann im Sinne der RVO heilend für vorhandene Symptome wirkend sein oder präventiv gegen zu erwartende Symptome.

4. Bei gewissen verordneten Leistungen ist die Kasse verpflichtet, den medizinischen Dienst einzuschalten (nicht nur bei TS).

5. Der medizinische Dienst hat zu prüfen, ob aus medizinischer Sicht die Leistung notwendig ist, sinnvoll erscheint und der Leistungserbringer qualifiziert ist, bzw. eine anerkannte Methode verwendet. Bestehen an irgendeinem dieser Punkte Zweifel, dann hat der medizinische Dienst die Aufgabe, eine geeignete Empfehlung an die Krankenkasse abzugeben, damit diese Zweifel beseitigt werden können.

6. Einwendungen des medizinischen Dienstes hat die Kasse mit demjenigen zu klären, auf den sich diese Einwendungen beziehen (z.B. Diagnostiker, Behandler oder Patient). Eine generelle Abwälzung auf den Patienten, wie dies bei Transsexuellen häufig vorkommt, ist unzulässig. Wird von MDK eine zusätzliche fachärztliche Stellungnahme empfohlen, und zu diesem Zweck ein geeigneter Fachmann vorgeschlagen, dann darf dadurch die freie Arztwahl des Patienten nicht eingeschränkt werden. Der sogenannte Amtsarzt, den man früher in solchen Fällen aufsuchen mußte, wurde per Gesetz abgeschafft. Diese Vorschriften gelten für alle Fälle und Patienten, nicht nur für Transsexuelle.

Soweit scheint zunächst alles klar zu sein. Der Teufel steckt aber im Detail. In den letzten sechs Monaten erreichten mich vermehrt diese und ähnliche Fragen:

1. Frage:

Der für mich zuständige MDK behauptet, daß für die Anerkennung von Transsexualität zwei Gutachten erforderlich seien. Was soll ich tun, denn meine Krankenkasse will nun die bereits seit über sechs Monaten verschriebenen Hormone und weitere Behandlungen nicht mehr bezahlen?

Antwort:

Die Fragestellung zeigt eindeutig, daß der zuständige MDK Gutachten von Sachverständigen mit der ärztlichen Stellungnahme und Diagnostik verwechselt. Bei der Beantragung von Änderung des Namens und/oder des Personenstandes muß durch Gutachten festgestellt werden, ob der Antragsteller transsexuell ist. Im Hinblick auf Behandlung und Leistungsanspruch irrt der MDK aber in mehrfacher Hinsicht, denn

1. ist der Krankheitswert von Transsexualität sowohl durch die RVO als auch mehrere Grundsatzurteile bis hin zum BSG schon eindeutig definiert. Es braucht keine weiteren Definitionen des MDK.

2. Der Leistungsanspruch des Patienten begründet sich ausschließlich auf der Diagnose "transsexuelles Syndrom" und der Indikation einer Behandlungsmaßnahme. Auch wenn das BSG-Urteil von 1987 Grundsatzwirkung hat, so ist es doch eine Einzelfallentscheidung. Daraus abzuleiten, eine Leistungsanspruch entstehe nur, wenn der "Fall" des Patienten buchstabengetreu ebenso behandelt wird, ist eindeutig falsch (siehe auch Frage 3). Auch die Berufung auf die sogenannten "Standards of Care" ist nicht richtig, da diese nur eine Behandlungsempfehlung sind. Eine Expertenempfehlung kann nicht durch den MDK in den Stand einer Vorschrift erhoben werden.

3. Es ist unzulässig, eine bereits laufende Hormonbehandlung zu verweigern (entspricht der Verweigerung einer medizinischen Hilfeleistung). Außerdem hat der Arzt, und nicht der medizinische Dienst, die Entscheidung zu treffen und zu verantworten, ob Hormone verabreicht werden. Diese Behandlung ist nicht genehmigungspflichtig. Sie wird auf Kassenrezept verschrieben. Ein Arzt, der einem Kassenpatienten die Hormone auf Privatrezept verschreibt, handelt falsch.

4. Es sind sowohl eine medizinische als auch eine psychiatrisch/neurologische Differenzialdiagnose notwendig um das "transsexuelle Syndrom" zu diagnostizieren. Wenn der MDK diese Tatsache mit zwei Gutachten verwechselt, dann zeugt dies lediglich davon, daß er weder sein Amt versteht, noch die "Standards of Care", auf die er sich so gerne beruft, richtig gelesen oder verstanden hat.

5. Hat der MDK Zweifel an der Kompetenz der diagnostizierenden und/oder behandelnden Ärzte, so hat er diese Zweifel mit den Ärzten zu klären, nicht mit dem Patienten. Der Fairness halber wird er den Patienten zwar darüber informieren, selbst aber alles tun, damit dem Patienten daraus weder zeitliche, noch psychische Probleme erwachsen. Kompetenzgerangel darf nicht auf dem Rücken der Patienten ausgetragen werden und durch Erhöhung der indirekten Kosten den anderen Mitgliedern einer Krankenkasse aufgebürdet werden.

2. Frage:

Ich will die Änderung meiner Personalpapiere in einem Schritt machen um mir zwei Gerichtsverfahren zu ersparen, also gleich den Antrag nach § 9 mit Vorabentscheidung stellen. Die Krankenkasse teilte mir nun mit, daß der MDK erst dann einer Leistungspflicht der Kasse zustimmen würde, wenn die beiden Gerichtsgutachten vorliegen. Was soll ich tun, da beißt sich doch "die Katze in den Schwanz"?

Antwort:

Der zuständige MDK vermischt hier, ebenso wie die neueste Ausgabe der "Standards of Care", in unzulässiger Weise das TSG mit dem Behandlungsanspruch. Ein parallel aufeinander abgestimmtes Konzept kann zwar im Einzelfall kostengünstig und nützlich sein, es aber zu generalisieren, oder gar den Eindruck einer Vorschrift zu erwecken, ist unzulässig.

Die Gutachten der Sachverständigen für das Gerichtsverfahren zur Änderung der Vornamen haben ausschließlich folgenden Sinn:

1. Sie bestätigen, daß der Antragsteller sich dem anderen Geschlecht zugehörig empfindet und dieses Empfinden seit mindestens drei Jahren besteht.

2. Der Antragsteller seinem Geschlechtsempfinden entsprechend leben möchte.

3. Sich an diesem Empfinden, nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft mit hoher Wahrscheinlichkeit nichts ändern wird.

Auch wenn Gutachter gewisse diagnostische Angaben machen, oder Hinweise zu beabsichtigten oder laufenden Behandlungen, so dienen diese doch nur dazu dem Richter und dem Vertreter des öffentlichen Interesses den Sachverhalt verständlich zu machen. Die Sachverständigen haben nicht die Aufgabe eine Diagnose oder eine Indikation zu stellen. Würden sie dies tun, so würden sie auf Kosten des Antragstellers Leistungen erbringen, die in Wirklichkeit von der Krankenkasse zu bezahlen sind.

(Wenn der Diagnostiker und/oder behandelnde Arzt die Gutachten erstellt und dafür ein angemessenes Honorar vom Patienten verlangt, ist dies dagegen sinnvoll und für alle Seiten kostengünstig. Diese Gerichtsgutachten sind aber weder inhaltlich noch rechtlich geeignet, einen Behandlungsanspruch zu rechtfertigen - dafür bedarf es der schon angesprochenen Differenzialdiagnosen.)

Die Forderung des MDK ist rechtlich unzulässig, die zuständige Krankenkasse sollte davon sofort in Kenntnis gesetzt werden.

3. Frage:

Seit ich innerlich weiß, daß ich transsexuell bin und darüber mit meinem Hausarzt gesprochen habe, geht es mir wieder sehr gut. Ich kann meiner Arbeit wieder konzentriert nachgehen. Die Krankenkasse hat mir nun eine Zusammenfassung eines BSG-Urteils, die der zuständige MDK ihr zur Verfügung gestellt hat, übergeben. Ich bin dadurch wieder so verunsichert, daß ich Angstzustände und Schweißausbrüche habe. Was soll ich tun?

Antwort:

Bei dem angesprochenen BSG-Urteil kann es sich meines Erachtens nur um das Urteil des 3. Senates vom 6. Aug. 1887 handeln (Az.: 3 RK 15/86). Das Schreiben des MDK ist die persönliche Interpretation eines selbst ernannten "Experten" des MDK. Es handelt sich nicht um den Text, der in der Sammlung von Grundsatzurteilen für Juristen veröffentlicht wurde - dort steht nämlich ohne Wertung der allgemeinverbindliche Auszug aus dem Einzelfall, aus dem sich die Grundsätzlichkeit dieses Urteils ableitet.

Nicht nur ich halten es für sehr bedenklich, wenn ein Mediziner seine eigene Interpretation über die Aussageabsicht eines im Juristendeutsch abgefaßten Urteils verfaßt, und dabei glaubt, die Teile aus dem Urteil heraus picken zu können, die für alle Transsexuellen zutreffend seien. Die Tatsache, daß der Autor dieser "Zusammenfassung" glaubt, auch noch Dingen hineinschreiben zu müssen, mit denen sich das Gericht gar nicht beschäftigt hat, damit aber den Eindruck erweckt, dies sei so entschieden, muß als anmaßend bezeichnet werden. Über das Motiv eines solchen Vorgehens will ich hier nicht spekulieren.

Für Experten der Sozialgesetzgebung wurden in der einschlägigen Sammlung von Leitsätzen folgende Texte zu obigem Urteil veröffentlicht:

Kostenübernahme einer geschlechtsumwandelnden Operation - Krankheitsbegriff

1. Der Krankheitsbegriff umfaßt nicht nur einen regelwidrigen, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichenden Körper - oder Geisteszustand, sondern darüber hinaus auch einen Leidensdruck, durch den sich die Regelwidrigkeit erst zur eigentlichen Krankheit i.S. von § 182 Abs. 2, § 184 Abs. 1 RVO qualifiziert.

2. Eine Linderung des krankhaften Leidensdruckes durch eine geschlechtsumwandelnde Operation reicht als anspruchsbegründender Umstand in dem Sinne aus, als diese Operation nicht eine Heilung erwarten lassen braucht.

3. Ist der Nachweis der Zweckmäßigkeit einer ärztlichen Behandlung im Einzelfall erbracht, dann ist diese Leistung selbst dann zu erbringen, wenn ihre Zweckmäßigkeit nicht allgemein anerkannt ist (vgl. BSG vom 22.7.1981 3 RK 50/79 = BSGE 52, 70, 74).

Meine Empfehlung auf die gestellte Frage kann nur lauten: Legt dieses Schreiben dem Leiter der zuständigen Krankenkasse vor. Im Sinne einer guten Gesundheitsfürsorge wird der zuständige juristische Dienst der Kasse in wenigen Tagen ermittelt haben, wie korrekt die Aussagen des MDK sind.

4. Frage:

Im Oktober 1998 habe ich eine mehrjährige Psychotherapie abgeschlossen. Zu diesem Zeitpunkt wurde klar, daß eine der wesentlichen Ursachen meiner Probleme in der bisher von mir selbst unterdrückten Trannssexualität liegt. Ich habe anschließend meine soziale Rolle als Mann angenommen, mit fachkundig beraten lassen und mich wegen der erforderlichen Differenzialdiagnosen im Behandlung begeben. Die Ergebnisse dieser Diagnosen liegen nun vor, die Indikation zur Mastektomie ist erstellt, der OP-Termin, noch vor der Arbeitsaufnahme nach dem Studium, liegt fest. Nun teilt mir die Krankenkasse mit, daß die Kostenübernnahme nicht gegeben werden kann weil:

"... die ambulante Psychotherapie als Alltagstest mindestens über 1 1/2 Jahre durchgeführt werden muß. Vorher kann keine Indikation zu einer operativen Maßnahme gestellt werden."

Was soll ich tun? Auf Grund meinner Oberweite muß ich an meinem zukünftigen Arbeitsplatz mit Diskriminierung rechnen. Möglicherweise bekomme ich ihn gar nicht, weil ich mich ja dem Arbeitgeber gegenüber outen muß und er sofort Angst hat, "weil Transsexuelle ja doch immer durch Krankheit ausfallen", so jedenfalls die landläufige Meinung.

Antwort:

Die Aussage der Krankenkasse sind völlig unhaltbar. Sollte diese Aussage auf der Stellunngnahme des MDK beruhen, dann hat dieser hier eine Falschaussage gemacht.

1. Eine Psychotherapie als Alltagstest gibt es nicht. Diese Aussage der Kasse ist unsinnig.

2. Für die Indikation zu einer bestimmten Behandlungsmaßnahme ist nicht eine Therapie erforderlich, sondern eine Diagnose. Wie lange es dauert, bis eine Diagnose gestellt ist, hängt von den persönlichen Verhältnissen und der Fähigkeit des Arztes/der Ärzte ab, nicht von irgend welchen formalen Vorgaben.

3. Ein Alltagstest ist zweckmäßig, ebenso wie eine begleitende Therapie. Vorschriften wie ein Alltagstest abzulaufen hat, oder wie lange eine Therapie dauern muß sind jedoch glatter Unsinn, deshalb existierennn auch keine solchen Vorschriften. Die Tatsache, daß "Experten" und Mitarbeiter des MDK, der Krankenkassen, ... es immer wieder behaupten, erweckt zwar den Eindruck, als ob es solche Vorschriften gäbe, dadurch wird der Unsinn dieser Behauptungen aber nicht plötzlich sinnvoll.

Ich hoffe, daß ich damit die wichtigsten Anfrage nicht nur beantwortet habe, sondern auch für Patienten und die zuständigen Krankenkassen die nötigen Argumentationshilfen liefern konnte.

Siehe auch Urteile zur Kostenübernahme medizinischer Maßnahmen

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V.i.S.d.P. Helma Katrin Alter

Beratungsstelle Nürnberg der dgti